retour à l'accueil des films documentaires de Hervé Nisic
EXTRAIT D'UN ENTRETIEN AVEC DOMINIQUE STOPPA-LYONNET
Hervé
Nisic :
Est-ce qu'on pourrait simplement dire globalement comment se situe cette recherche
du gène de prédisposition du cancer par rapport à la maladie
en général ?
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Les tests de prédisposition au cancer du sein sont un acquis assez récent
de la recherche, de la génétique médicale bien que depuis
longtemps, les familles s'interrogent et se disent il doit y avoir quelque chose
dans notre histoire qui explique tant de cas dans notre famille.
C'est assez récent et c'est grâce aux capacités d'étudier l'ADN qui ont été donc développées au cours des 20, 30 dernières années qu'on a pu identifier ces facteurs de prédisposition.
En fait, ces gènes BRCA 1 et BRCA 2, nous en sommes tous porteurs, mais les personnes qui ont un facteur de prédisposition, ont une altération sur l'un ou l'autre de ces gènes et c'est cette altération qui constitue le facteur de prédisposition.
Donc on peut aujourd'hui, devant une famille au propos de laquelle on s'interroge et si les personnes de la famille en sont d'accord, on peut essayer de comprendre l'origine de l'histoire familiale en étudiant ces deux gènes BRCA 1 et BRCA 2 à la recherche d'une altération. Si on trouve cette altération, on dispose alors d'un outil très précieux pour permettre de savoir, parmi les membres de la famille si telle ou telle personne est porteuse de ce facteur de prédisposition.
Bien
sûr, sont posées en aval, de nombreuses questions et principalement
la prise en charge de ces jeunes femmes à haut risque.
Hervé Nisic:
Pour faire ces recherches, il faut naturellement une implication très
forte des familles qui sont susceptibles d'être concernées…
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Toute étude génétique doit être faite après
une information claire, simple sur les enjeux, les limites de ces tests et c'est
un point sûrement très fort de l'organisation de la génétique
médicale en France, qui a été inscrit dans la loi, les
lois de bioéthique.
Toute personne qui réalise un test génétique doit donner son consentement et lorsque cette personne n'a pas été jusque-là atteinte de cette maladie génétique, lorsqu'elle est ce qu'on appelle asymptomatique et qu'elle s'interroge sur ses risques, ce consentement doit être donné dans le cadre d'une consultation au sein de laquelle est présent un généticien.
Donc, c'est sûrement une position très forte de la France que d'articuler la consultation et le test génétique et effectivement, il est très important d'éviter toute dérive de ces tests, et je pense en particulier aux dérives commerciales.
Il est très important de limiter autant qu'on puisse le faire, le retentissement des tests et surtout de leurs résultats lorsqu'ils sont défavorables et il est très important de préparer l'accompagnement des personnes qui se qui se révèleront à haut risques de telle ou telle pathologie.
Donc cela prend du temps et je crois qu'il ne faut pas hésiter à avoir première consultation d'information suivi d'une période de réflexion au cours de laquelle le je dirais le candidat au test peut avoir accès à une consultation, un entretien avec un psychologue.
On a la capacité de prendre en charge ces jeunes femmes à haut
risque que ce soit dans le cadre d'une surveillance, voire dans le cadre d'intervention
médicale, voire, plus rarement, chirurgicale. Mais il n'empêche
qu'un test génétique n'est jamais anodin, qu'il faut savoir informer,
donner une information claire et loyale et il faut surtout aider les personnes
à anticiper ce qu'elles vont faire de ce résultat qu'il soit dans
un sens ou dans un autre.
Donc je crois que le, les maîtres mots du conseil génétique sont l'information, le temps et l'accompagnement.
Hervé Nisic :
Alors donc qu'est-ce qui amène les jeunes femmes à venir vous
voir ? Comment ?
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Les personnes qui font cette démarche de test génétique
dans le domaine de prédisposition du cancer du sein, le font de manière
très simple, pour limiter au maximum le risque de développer un
cancer du sein et si un jour ça devait arriver pour avoir toutes les
chances de s'en sortir, d'en guérir, au prix des traitements les plus
simples possibles.
Je crois qu'il ne faut pas oublier que plus le diagnostic est fait précocement, plus les traitements sont simples et plus la capacité de guérison est élevée.
Hervé Nisic:
Est-ce que vous pouvez nous donner une idée de l'importance de la précocité
du traitement ?
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Il est très clair que une petite lésion tumorale, de moins de
2 cm sans atteinte ganglionnaire est associée à 90% de guérison.
Donc c'est très important de pouvoir faire un diagnostic très
précocement.
Hervé Nisic:
Et une lésion peut basculer de ce stade-là au stade suivant en
combien de temps ?
Dominique Stoppa-Lyonnet :
C'est un point difficile parce que je dirais l'évolutivité tumorale
est très probablement liée à l'âge au diagnostic
et plus la tumeur survient chez des jeunes femmes, plus ce sont des tumeurs
évolutives.
C'est-à-dire que si un diagnostic est fait chez une jeune femme et si on ne fait rien, et bien la lésion va évoluer plus vite que si, à stade identique, le diagnostic est fait après l'âge de 60 ans voire plus tard. Donc chez une femme à haut risque, l'évolutivité tumorale est telle qu'on ne peut se contenter par exemple d'une surveillance faite tous les 2 ans ce qui est fait dans la population générale à partir de l'âge de 50 ans. Donc si on doit faire une surveillance avant l'âge de 50 ans il faut que cette surveillance soit annuelle.
Hervé Nisic :
Donc un dépistage précoce est d'autant plus précieux si on est une jeune femme à risque ?
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Effectivement, ceci est valable pour les jeunes femmes à risque du fait
de leur histoire familiale, du fait de la présence d'une altération
d'un gène BRCA.
S'il n'y a aucun antécédent familial, il y a pas de raisons de faire un dépistage du cancer du sein, et aujourd'hui le dépistage du cancer du sein dans la population générale démarre à partir de l'âge de 50 ans et à un rythme biennal, c'est-à-dire tout les 2 ans.
Hervé Nisic:
Quel est l'intérêt de ce dépistage que vous faites par rapport
à une surveillance ?
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Ces tests génétiques nous permettent de nous y retrouver dans
des histoires familiales qui sont extrêmement diverses. Histoire familiale
d'abord ne veut pas forcément dire prédisposition génétique
ne serait-ce que parce que le cancer du sein est extrêmement fréquent.
Toutes les femmes sont concernées.
Nous sommes toutes concernées puisque le risque cumulé à l'âge de 80 ans est de 10 %. Donc, ça veut dire que 10 femmes sur 100 auront été traitées au cours de leur vie pour une espérance de vie de 80 ans, d'un cancer du sein. Donc c'est extrêmement fréquent et donc il peut y avoir des histoires familiales fortuites qui reflètent la fréquence des cancers du sein dans la population.
Néanmoins, il y a plus d'histoire familiale que ce à quoi on s'attend et ce surplus d'histoire familiale, s'explique par des facteurs génétiques de prédisposition que l'on commence à identifier. Aujourd'hui, on a identifié les facteurs qui sont à l'origine des risques les plus sévères avec des risques pour des altérations de BRCA1 ou de BRCA2 qui sont compris entre 60 et 80 %, donc risque cumulé à l'âge de 80 ans de développer un cancer du sein avec un âge néanmoins moyen au diagnostic qui est avant 50 ans qui est autour de l'âge de 45 ans avec parfois des jeunes femmes atteintes avant 40 ans, exceptionnellement avant 30 ans.
Hervé Nisic :
Le risque de développer le cancer se produit statistiquement aux alentour
de 50 ans pour ces femmes-là ?
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Voilà, un petit peu même avant. Le risque moyen de développer
un cancer du sein chez des femmes qui ont une altération d'un gène
BRCA est donc compris entre 80 et 60 % et l'âge moyen au diagnostic est
de l'ordre de 45 ans. Donc ce sont des femmes qui doivent être très
surveillées et surveillées très jeunes. Beaucoup plus jeunes
que dans le dépistage de la population générale.
Donc comment dire, repérer une altération d'un gène BRCA dans une famille, c'est important parce que c'est dire d'abord et bien voilà, cette histoire familiale effectivement, n'est pas due au hasard, elle est liée à la présence d'un facteur de prédisposition et qui de plus est un facteur associé à des risques élevés.
Il existe très probablement d'autres facteurs génétiques de prédisposition au cancer du sein que l'on a pas identifiés aujourd'hui et qui sont sûrement plus complexes et peut-être la conjonction de deux facteurs génétiques. Ils vont conférer des risques qui ne sont pas aussi élevés que les risques conférés par BRCA 1 et BRCA 2. Donc quand on a identifié une altération dans une famille, ceci peut être la base d'un test génétique chez les apparentés et en gros, je crois qu'on peut résumer l'intérêt de ces tests génétiques de deux façons.
C'est savoir s'il faut mettre en route une surveillance très précoce dès l'âge de 30 ans voire parfois dans certaines familles dès 25 ans par échographie, mammographie annuelle, probablement IRM mammaire bientôt. Surveillance qui doit être faite dans un milieu spécialisé donc avec tout ce que ça comporte d'anxiété possible.
Et puis l'autre point important, c'est la prévention d'un risque de cancer de l'ovaire qui, on le sait, est associé aux altérations de BRCA 1 et de BRCA 2. Le risque ovarien est compris entre 20 et 40 % s'il y a une altération de BRCA 1 risques cumulés à l'âge de 70 ans et il est de 10 à 20 % en cas d'altération de BRCA 2. Pour l'ovaire, on recommande, on va jusqu'à recommander une ablation des ovaires en préventif que l'on discute dès l'âge de 40 ans pour BRCA 1 et que l'on discute à partir de 50 ans pour BRCA 2 s'il n'y a pas eu d'atteintes ovariennes dans la famille.
Donc c'est là le deuxième point d'impact très important de ces tests génétiques puisque on va jusqu'à recommander un geste chirurgical qui n'est pas anodin à 40 ans à un âge où les ovaires fonctionnent encore. Alors on propose un traitement hormonal substitutif entre l'âge de 40 et 50 ans chez ces femmes qui subissent cette chirurgie. Bien sûr ce traitement ne peut pas être proposé aux femmes qui ont déjà été traitées pour un cancer du sein puisqu'on ne peut pas donner de traitement hormonal. Donc ce sont des décisions difficiles puisqu'on peut être amené à en quelque sorte à ménopauser une femme dès 40 ans sans pouvoir donc dans certain cas lui proposer un traitement hormonal substitutif.
Hervé Nisic :
Donc là, on se retrouve à face à une des évolutions
de la société qui est que les femmes ont tendance à avoir
des enfants de plus en plus tard.
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Oui
Hervé Nisic:
On peut finalement être amené à proposer à des femmes
l'impossibilité d'avoir des enfants. Pour être clair…
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Il est vrai que l'un des impacts de ces tests génétiques peut
être une recommandation de chirurgie ovarienne, d'ablation des ovaires
en préventif qui donc quand il y a une altération de BRCA 1 est
discutée à partir de l'âge de 40 ans et c'est vrai qu'il
peut y avoir un conflit avec le projet parental puisque aujourd'hui certaines
femmes qui sont quand même à mon sens encore minoritaires mais
décident d'avoir des enfants, enfin un dernier enfant après 40
ans et c'est vrai que là il y a un conflit.
Hervé Nisic :
Vous disiez que l'utilisation de ces tests de prédisposition demandait
aussi un travail psychologique. Cet aspect là, comment vous y êtes
vous préparée ?
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Alors, je crois que cet aspect à la fois très humain, clinique
et à la fois biologique de la génétique médicale
est quelque chose qui lui est assez spécifique, et c'est d'ailleurs une
discipline auprès du Conseil de l'ordre qui est une discipline mixte,
à la fois clinique et biologique. Et c'est aussi probablement l'une des
raisons pour laquelle la génétique fascine et peut être
d'ailleurs dangereuse, on lui fait dire beaucoup de choses, et donc je crois
que cette double dimension clinique, psychologique et à la fois biologique
et de haute technicité est quelque chose qui effectivement est assez
fascinant et je crois qu'il faut rester d'une très grande sagesse et
il faut utiliser ces résultats avec beaucoup de précautions, surtout
beaucoup de bon sens et de simplicité.
Hervé Nisic:
Maintenant ces tests font l'objet d'un brevet et dans la manière dont
le test devrait officiellement se dérouler une coupure entre la partie
psychologique et puis la partie technique, c'est aussi un peu contre ça
que vous vous êtes dressée.
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Alors il est vrai que ce qui est extrêmement choquant dans l'attitude
de Myriad Genetics, c'est la façon dont Myriad a choisi d'exercer ses
droits de breveter. C'est-à-dire que Myriad a revendiqué le monopole
des tests génétiques c'est-à-dire la capacité de
réaliser dans son propre laboratoire ces tests.
Et on peut craindre effectivement une dissociation entre la réalisation des tests et la prise en charge médicale des personnes à haut risque. Je crois surtout qu'on peut craindre puisque tout ça c'est une affaire de gros sous, que c'est une affaire de marché, on peut craindre de la part de sociétés commerciales qui détiendraient ce monopole, un élargissement, une volonté d'élargir de façon inutile, dangereuse le marché de ces tests génétiques.
Et j'en ai pour exemple le fait que Myriad fait maintenant de la publicité aux États-Unis à la télévision et ils recommandent aux femmes de demander un test BRCA et donc avec un détournement de l'acronyme BRCA en fait qui pour aux Etats-Unis est BRAC (Breast Cancer) et donc l'acronyme a été détourné en "Be Ready Against Cancer", "soyez prêts contre le cancer". La formule est percutante et je crains qu' il y a vraiment des raisons de craindre des dérives et il faut être sûrement extrêmement vigilant là-dessus. Et l'une des façons d'éviter ces dérives est précisément de, de rester très ferme sur le couplage entre la consultation de génétique et la réalisation des tests. Et concernant la consultation de génétique, l'indication des tests, il faut qu'il y ait un consensus sur ces indications qui soit discuté au niveau national, voire européen, voire même international mais il faut qu'il y ait des consensus sur l'indication de ces tests, sur la prise en charge en aval qui soit conduite par les médecins et pas par les sociétés privées qui finalement n'ont de cesse que de faire le plus grand nombre de tests possibles.
Hervé Nisic:
Est-ce qu'on est garanti finalement contre cet écueil avec ou sans Myriad
? Je veux dire que Curie aussi est une entreprise d'une certaine manière
qui dépose des brevets et tous les grands laboratoires déposent
des brevets dans ce domaine-là.
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Notre préoccupation en dénonçant le monopole de Myriad
n'a pas été de remettre en cause le système même
des brevets. Je crois que le système des brevets est un bon système
parce ce que c'est un système qui est incitatif. C'est-à-dire
qu'il incite les chercheurs et surtout les personnes qui mettent de l'argent
dans cet recherche à ce que ce que la recherche se développe.
Et il est incitatif dans le fait qu'il y a une espèce de retour sur investissement
qui est possible.
Mais le système des brevets ne marche que si il est à l'équilibre, si il y a un équilibre entre l'incitation à la recherche et le retour sur investissement. A partir du moment où ce qui importe, c'est le retour sur investissement et si celui-ci est totalement démesuré, et bien ça ne va plus et donc je pense qu'on assiste à une certaine prise de conscience de la part des grandes institutions, de la part même de certains grands laboratoires privés de la nécessité de cet équilibre. Et je dirais même que les choses sont amusantes parce que s'il y a un trop grand nombre de brevets sur tous les gènes, si on peut plus faire un pas sans dépendre d'un brevet et bien le système même, enfin le développement même de la recherche par les sociétés de biotechnologies va être bloqué et je prend pour exemple ce dont on parle beaucoup, ce sont les puces à ADN. Ce sont des petites surfaces de moins d'un centimètre carré sur lesquelles on est capable de déposer des centaines de gènes voire des milliers voire le génome entier à peu près 30 000 gènes. Si chaque gène fait l'objet d'un brevet, la gestion par ces sociétés de biotechnologies qui vont être dépendantes des brevets de chaque gène va être impossible !
Donc il y a une certaine prise de conscience et on va probablement aller vers ce qu'on appelle des sortes de sociétés ou d'institutions qui vont gérer ces brevets de telle sorte que le système marche et ne soit pas totalement bloqué. Parce que c'est ça qu'on peut craindre aujourd'hui, c'est que le système des brevets s'auto-asphyxie.
Hervé Nisic:
Donc , votre opposition n'est pas dirigée contre le brevet de Myriad
mais simplement contre le monopole d'exploitation qu'ils ont décidé
de s'arroger, d'une manière légale d'ailleurs. Alors quelles sont
les conséquences de ce monopole ?
Dominique Stoppa-Lyonnet :
L'Institut Curie, l'institut Gustave-Roussy, l'Assistance Publique des hôpitaux
de Paris, soutenus par un très grand nombre d'associations, quelques
unes pour les citer, la Fédération nationale des centre de lutte
contre le cancer, la Fédération hospitalière de France,
le Conseil de l'ordre, la Société française de génétique
humaine, avons d'abord fait cette opposition pour nous opposer à la notion
même de monopole.
Et c'était une façon de faire opposition au brevet obtenu par Myriad auprès de l'office européen, c'était une façon de gagner du temps pour que puisse être introduites ce qu'on appelle les licences d'office donc qui permettent d'éviter tout monopole.
Donc nous avons fait opposition, spécifiquement sur les brevets BRCA 1 et il s'avère que le brevet même de Myriad sur BRCA 1 n'est pas très solide et qu'on a capacité à remettre en question, je dirais l'inventivité, l'invention de Myriad qui est plutôt ici une découverte.
Donc je crois que il faut pas faire de généralités. L'articulation est difficile, l'explication est difficile. Nous avons fait opposition d'un point de vue stratégique d'abord pour essayer d'éviter tout monopole. Si on ne faisait rien, c'était accepter. Il s'avère que le dossier est tout à fait défendable. Ce sera peut être pas le cas pour un autre gène…
Néanmoins, je suis assez confiante, parce que je crois que plus on va aller notamment grâce au séquençage du génome et plus le brevetage d'un gène pour une pathologie donnée va être très difficile parce que la notion d'inventivité est de plus en plus réduite. Et je dirais que les éléments qui vont permettre d'identifier un gène dans une maladie donnée, c'est pas du tout l'aspect technologique, ça va être surtout la réunion des familles et la définition de ce qu'on appelle les phénotypes c'est-à-dire la bonne caractérisation de la maladie dans un groupe de personnes et donc ce sont les malades qui vont permettre que le gène de leur maladie soit identifié.
Hervé Nisic :
C'est un argument de plus dans le combat que vous menez contre Myriad. puisque
si j'ai bien compris un des inconvénients majeurs de la solution proposé
par Myriad pour les laboratoire européens est que les banques de données
de sang sont conservés par Myriad et donc que les études complémentaires
qui peuvent être faites à partir de ces éléments-là
échappent à la recherche européenne.
Dominique Stoppa-Lyonnet :
Alors effectivement, c'est un des effets secondaires qu'on peut craindre de
l'exercice d'un monopole par une seule société dans le monde,
donc Myriad Genetics qui réunirait finalement des ADN de personnes qui
sont susceptibles d'avoir une prédisposition au cancer du sein.
Aujourd'hui, on sait que BRCA1, BRCA2 rendent comptent d'environ 2 à 3 % des cas de cancers du sein dans leur ensemble et sont à l'origine de 2/3 de ce qu'on appelle les prédispositions génétiques majeures c'est-à-dire associées à des risques très élevés. Ca veut dire qu'il y a d'autres gènes à identifier et on peut craindre que Myriad avec cette base, cette banque de données biologiques, c'est-à-dire des ADN qu'elle aura constitué et bien aura tout les moyens pour identifier de nouveaux gènes. Néanmoins, l'identification de ces nouveaux gènes si c'est fait par Myriad serait fait également avec l'aval d'autres laboratoires, enfin des laboratoires je dirais peut être de pont qui seraient les correspondants de Myriad.
Mais on peut craindre quand même que Myriad aurait quand même tous
les éléments pour identifier ces nouveaux gènes, les breveter
et de cette façon je dirais conforter sa position dominante sur la réalisation
des tests génétiques dans ce domaine. Par ailleurs Myriad Genetics
ne, ne se contente pas de travailler sur les prédispositions au cancer
du sein mais aussi sur les prédispositions au cancer de la prostate et
à d'autres maladies communes, notamment dans les certaines pathologies
cardio-vasculaires, certaines insuffisances respiratoires chroniques…
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